Entrevista Saúde Mental

Entrevista Saúde Mental

ENTREVISTA – SAÚDE MENTAL
Valentim Gentil é médico. Professor de Psiquiatria, dirige o Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo

Saúde mental é um conceito vago que engloba desde transtornos como dislexia, autismo, síndrome de Down, demência senil, depressão, que se manifestam de diferentes formas e com diferentes sintomas, até distúrbios psicológicos e de comportamento – ansiedade e estresse, por exemplo – diretamente relacionados com as condições de vida impostas pela sociedade atual.
Embora seja uma patologia tão abrangente, é longa a tradição de lidar mal com as pessoas que têm “problemas mentais”. Num passado não tão remoto assim, quem nascia com uma doença psiquiátrica ou a desenvolvesse durante a vida era trancafiado num quarto, isolado de toda a família, e os parentes procuravam evitar a aproximação de vizinhos e amigos, porque essas enfermidades eram motivo de vergonha.
Os asilos criados com o intuito de prestar assistência a esses doentes não conseguiram colocar em prática a proposta de atendimento.Em São Paulo, o Juqueri foi uma organização típica dessa fase. Muitos portadores de doenças psiquiátricas internados nessa instituição concebida para prestar-lhes atendimento especializado, ali permaneceram até morrer.
Atualmente, a Política Nacional de Saúde Mental vigente no Brasil e instituída por lei federal defende o atendimento dessas pessoas fora dos hospitais e enfatiza a necessidade de sua reabilitação psicossocial. Para que isso seja realizado de forma eficaz, é necessária a implantação de medidas de apoio não só ao paciente, mas também à sua família.

HISTÓRICO

Drauzio – Você poderia traçar um breve histórico do atendimento às pessoas com doenças mentais?

Valentim Gentil – A primeira referência a problemas mentais de que se tem notícia está na Bíblia. No Livro dos Juízes do Velho Testamento, há a descrição de patologias psiquiátricas muito semelhantes às doenças que diagnosticamos hoje. É um problema bem antigo, portanto, inerente à espécie humana, pois não encontramos doenças equivalentes em nenhuma outra espécie. Chimpanzés e gorilas podem apresentar alterações de comportamento, fazer maldades, mas não têm doença mental. Esse atributo do homem deve ser consequência do aperfeiçoamento do nosso sistema nervoso, do desenvolvimento acentuado do nosso cérebro que, às vezes, se desorganiza.
Embora as doenças mentais fossem conhecidas desde a Antiguidade e haja na medicina greco-romana e do Oriente descrições pormenorizadas do que era mania, do que era melancolia e existissem até hipóteses de que a melancolia, por exemplo, era provocada por falta de melhor oxigenação do cérebro, por acúmulo de bile negra no sistema nervoso, os recursos terapêuticos eficazes só surgiram no século XX.
Nos séculos XVII e XVIII, porém, parece que o aumento do número de portadores de doenças mentais começou a tomar proporções surpreendentes. Talvez antes disso, o fato de a população estar distribuída de forma mais ou menos homogênea pela cidade e pelo campo, diluísse a magnitude do problema. Em dado momento, entretanto, o processo de urbanização fez com que portadores de doenças psiquiátricas graves se concentrassem nas cidades. Sem dúvida, muitos passaram a perturbar a ordem pública, foram presos e, com certeza, eliminados por nossos antepassados menos lúcidos e esclarecidos a respeito do assunto. Não se pode esquecer de que, durante muito tempo, as doenças psiquiátricas eram consideradas sinal de bruxaria, de influência do demônio.

TENTATIVAS DE ATENDIMENTO

Drauzio – Quando surgiram as primeiras tentativas de atendimento aos portadores de doença psiquiátrica?

Valentim Gentil – Por volta de 1750, na Inglaterra, foram criadas por irmãs de caridade as primeiras instituições dedicadas ao cuidado dos doentes psiquiátricos. Uma delas, o Hospital Bethlen, em Londres, continua em atividade até hoje.
Essas tentativas humanitárias trouxeram muita esperança, mas não resolveram o problema da doença, porque simplesmente recolhiam as pessoas doentes para protegê-las dos maus-tratos. Uma pesquisa do professor americano Fuller-Torrey, publicada no livro A peste invisível, deixa claro que, de 1750 a 1980, a incidência de doença mental por mil habitantes aumentou nove vezes nos Estados Unidos, Inglaterra, Irlanda e Canadá. Esse aumento que não pode ser explicado só pela genética, nem pela urbanização, nem pelo estresse provocado pela vida nas grandes cidades, obrigou a população a buscar soluções. Assim surgiram os asilos que acabaram tornando-se um depósito de doentes que ficavam ali até morrer. Em São Paulo (SP), o Juqueri idealizado para abrigar 1.500 pacientes acabou acolhendo 16.000 pessoas, porque a sociedade recolhia ali os portadores de doença mental e perdia o interesse pelo problema.

Drauzio – As pessoas despejadas no asilo viviam em condições muito precárias…

Valentim Gentil – Isso foi um desvirtuamento da proposta inicial. Um filme de 1926 do professor Pacheco e Souza realizado no Juqueri ou um filme de 1928 rodado no Hospital Psiquiátrico São Pedro do Rio Grande do Sul mostram que a proposta inicial era humanitária. Eles pretendiam recolher os doentes, dar-lhes proteção, abrigo e cuidados gerais de saúde, conter as crises e oferecer-lhes a oportunidade de conviver com outras pessoas, de trabalhar no campo ou encontrar alguma outra forma de ocupação.
Foi então que as ideias de Michel Foucault, filósofo francês do século XX, autor de Doença Mental e Psicologia , O nascimento da Clínica e História da Loucura na Idade Clássica, entre outras obras, tomaram força. Ele dizia que essas iniciativas não passavam de um grande confinamento, o que provavelmente se aplicava à França, mas não ao resto do mundo. A releitura de Foucault feita por vários historiadores importantes da área da Medicina mostra que sua interpretação não corresponde à realidade.

Drauzio – Mas as ideias de Foucault tiveram enorme repercussão…

Valentim Gentil – Influenciaram toda a intelectualidade do século XX e continuam influenciando até hoje. Muitas das políticas que ainda vigoram estão baseadas nos pressupostos de Foucault. Inclusive, no final da Primeira Guerra Mundial, a proposta era aplicar os conhecimentos da psiquiatria comunitária e desalojar os pacientes mais graves dos hospitais para tentar sua reinserção social, sem mesmo contar com recurso terapêutico significativo até 1938, quando apareceu o eletrochoque.

Drauzio – Como foi descoberto que o eletrochoque poderia ter valor terapêutico?

Valentim Gentil – A partir da observação de que era comum os portadores de quadros graves de psicose melhorarem quando tinham uma convulsão epilética, os italianos Ugo Cerletti e Lucio Bini, fazendo estudos em animais, descobriram que era possível provocar convulsão com corrente elétrica de baixa amperagem, que não lesionasse o cérebro. Considerando a hipótese da incompatibilidade entre psicose e epilepsia, eles testaram o eletrochoque em alguns pacientes para induzir uma convulsão e “milagrosamente” conseguiram que algumas pessoas melhorassem das crises.

Drauzio – Eletrochoque foi realmente o primeiro tratamento com eficácia comprovada para o tratamento de doenças psiquiátricas?

Valentim Gentil – Foi o primeiro de eficácia muito clara. A história da Medicina registra várias outras tentativas de tratamento, como virar a pessoa de cabeça para baixo para aumentar a circulação cerebral, medicamentos, plantas, insulinoterapia, técnicas psicológicas, mas o que funcionava mesmo era o eletrochoque que, em poucos dias, podia fazer o doente voltar ao normal.

ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO

Drauzio – Quando surgiram outras propostas de tratamento?

Valentim Gentil – Na década de 1930, pode-se dizer que havia basicamente duas alternativas de tratamento: o eletrochoque e as correntes comunitárias derivadas da psicanálise e da psicodinâmica.
A Psiquiatria Social Comunitária procurou entender a questão sob o ponto de vista dos conflitos, tentando resolver as situações familiares. Surgiram as teorias de que a doença mental era sociogênica. Algumas delas culpavam as mães. Chamavam-nas de mães esquizofrenogênicas. Imagine o absurdo que era a mãe, além de ter um filho esquizofrênico, ser apontada como causadora da doença, uma vez que a assim chamada teoria do duplo vínculo ( double bind) assegurava que o problema ocorria quando a pessoa era exposta a mensagens contraditórias e simultâneas de aceitação e rejeição, comuns na relação entre pais e filhos.

Drauzio – Segundo essa teoria, as pessoas com problemas psiquiátricos seriam meras vítimas da sociedade e da família?

Valentim Gentil – Da sociedade, da família e especialmente da mãe e do pai, o que foi uma distorção dos conhecimentos acumulados pela psicanálise, que tem fundamentos bastante sólidos em várias áreas. A importância das contribuições de Freud é inquestionável, mas o problema é que de repente as pessoas se entusiasmaram demais e extrapolaram nas explicações.

Drauzio – O que foi o movimento de reforma psiquiátrica?

Valentim Gentil – Depois da Segunda Guerra Mundial, surgiu o movimento de reforma psiquiátrica chamado Psiquiatria Democrática. Na Itália, seu defensor foi Franco Basaglia, um psiquiatra que pôs em prática uma proposta de atendimento no Hospital Psiquiátrico de Gorizia, que consistia em diminuir o número de internações nos manicômios e fazer a sociedade aceitar o convívio com os doentes mentais. Transferido para dirigir o hospital de Triestre, Basaglia repetiu a experiência que tinha dado certo em Gorizia e o movimento de desospitalização foi considerado na Itália, Inglaterra, Estados Unidos, França e vários outros países do mundo como modelo para o tratamento da doença mental.

SITUAÇÃO NO BRASIL

Drauzio – No Brasil, os portadores de patologias psiquiátricas eram internados nos hospitais. Depois, a orientação foi que ninguém mais deveria ser afastado do convívio familiar e social. Como você vê essas posições tão antagônicas no nosso país?

Valentim Gentil – Em primeiro lugar, como decorrentes de um mal-entendido. Não foi o fechamento dos leitos dos hospitais que diminui a necessidade de internação. Foi o surgimento de terapêuticas modernas a partir de 1950. Se nos detivermos na história da psicofarmacologia, medicamentos como o lítio e os barbitúricos, por exemplo, surgiram pouco antes da segunda metade do século XX. Os barbitúricos foram usados para tratamento da epilepsia em 1930, 1940 e, no pós-guerra, apareceram os estimulantes que, infelizmente, não funcionavam bem para depressão.
Em 1952, com o lançamento dos antipsicóticos (a clorpromazina foi o primeiro deles) que ajudam a reduzir as crises de agitação psicomotora em poucos dias, começaram a desativar os leitos nos hospitais. Na Itália, fecharam cinquenta mil; nos Estados Unidos, cem mil.
Esperava-se que essa tendência de reinserção social continuasse, mas os governos do mundo inteiro passaram a usar os recursos economizados com o fechamento dos leitos para outros fins que não a saúde mental. Não se investiu na prevenção primária, nem se demonstrou que retirar as pessoas dos leitos hospitalares era um modo eficaz de humanizar o atendimento. Outro erro foi imaginar que a sociedade acolheria os doentes e que as famílias teriam condições de recebê-los em casa e de seguir as orientações dos profissionais de saúde.
Além disso, os medicamentos não chegaram como deveriam – até hoje, no Brasil, a distribuição de lítio para prevenir recaídas não é regular – e, se não voltamos para a estaca zero, estamos muito próximos da desassistência maciça aos pacientes.
Em todos os países do mundo, é grande o número de doentes graves nas prisões, de doentes sem assistência alguma em suas casas ou perambulando nas ruas. Uma tese defendida em Juiz de Fora (MG), por exemplo, mostra que das 83 pessoas avaliadas que moravam na rua há mais de um ano, 82 eram portadoras de algum distúrbio psiquiátrico.

Drauzio – Todos, praticamente…

Valentim Gentil – Se aplicarmos a mesma proporção encontrada no trabalho de Juiz de Fora à cidade de São Paulo que tem quase onze mil pessoas morando nas ruas há mais de um ano, parte dormindo em abrigos, parte dormindo na rua mesmo, chegaremos à conclusão de que, nessa cidade, existem mais de mil esquizofrênicos sem nenhum tipo de assistência.
Imagine como se sentiria um ortopedista que tivesse mil pacientes com fraturas expostas nas ruas de São Paulo. Eu me sinto assim. Não temos como atender essas pessoas, porque não existe mobilização da sociedade nesse sentido, o Estado e o Município não têm condições de proporcionar-lhes acolhida, e o Sistema Único de Saúde (SUS) não leva o problema em conta.
Fechamos 82% dos leitos psiquiátricos, os seja, mais de 60 mil leitos, e o que construímos como alternativa foi muito pouco. O pior é que a grave situação que enfrentamos atualmente ocorre num momento em que dispomos de tratamentos eficazes para controlar crises agudas em poucos dias.

Drauzio – Como evolui o esquizofrênico sem tratamento?

Valentim Gentil – Ele deteriora e passa a necessitar de cuidados permanentes. Fica confuso e acaba nas ruas, jogando pedras nos carros e falando sozinho. Outro dia, na Avenida 9 de Julho, que corta o bairro dos Jardins de São Paulo, passei por um ser humano que comia terra no canteiro central. Obviamente estava confuso, desorientado. Se eu levar esse indivíduo para um instituto de psiquiatria moderno como temos no Hospital das Clínicas, fizer o diagnóstico, prescrever o tratamento e o encaminhar para seguimento hospitalar, estarei pondo em prática a higienização no sentido depreciativo do século XIX? Não, estarei cumprindo meu dever de cuidar da saúde da população.

PROPOSTAS DE SOLUÇÃO

Drauzio – Você vê alguma possibilidade de mudar essa situação?

Valentim Gentil – Está na hora de o Ministério da Saúde mudar a política em vigência desde 1985, uma política equivocada, importada da Itália, onde também acabou não dando certo, já que a lei aprovada em 1958 que mandava fechar os hospitais psiquiátricos não foi obedecida. O hospital psiquiátrico é um equipamento médico e há situações em que a pessoa precisa de cuidados que só pode receber durante a internação. Podemos fechar os manicômios. Esses são desnecessários, mas não podemos fechar os hospitais.

Drauzio – No Brasil, grande parte dos leitos psiquiátricos foi desativada…

Valentim Gentil – No Brasil, existiam 120 mil leitos psiquiátricos. Atualmente, existem 43 mil, apesar de o número de habitantes ter pulado de 80 milhões para 180 milhões nas últimas décadas. Em troca dessa redução de leitos, o que se construiu de alternativas? Foram instituídos dois mil leitos psiquiátricos em hospitais gerais há quinze anos, e mais nada.
Acontece que manter um leito custa muito caro e o que vai ser utilizado pela Psiquiatria é o mesmo que se destina ao paciente de transplante de fígado. Por isso, o hospital não quer receber pessoas com depressão, pois essa doença pode ser tratada em clínicas especializadas. Obrigá-los a agir de outra forma é fazer com que um sistema que já não vai bem economicamente acabe falindo.

Drauzio – Como reverter essa realidade?

Valentim Gentil – Nossas políticas têm de ser revistas. É possível estabelecer um sistema primário de prevenção. Assim como dizemos que fumar maconha faz mal, podemos orientar as mulheres grávidas para evitarem contato com pessoas gripadas porque a gripe, no primeiro trimestre da gravidez, pode aumentar o risco de doença mental grave na criança.
Da mesma forma, podemos alertar os indivíduos com predisposição para problemas psiquiátricos, especialmente aqueles que tiverem casos de doença mental na família, para que passem longe das drogas e tomem menos café e menos coca-cola. Eles devem evitar, também, os remédios para emagrecer e os estimulantes, que podem desencadear ataques de pânico.
Além disso, diagnóstico precoce e introdução rápida do tratamento ajudam a reverter o quadro de doença mental antes que se agrave. Um exemplo é a depressão pós-parto ou a depressão puerperal. Mulher que continua deprimida três dias depois do parto, se não receber atendimento eficaz, corre o risco de desenvolver um quadro grave de psicose. Outro exemplo é a agudização dos quadros maníacos. Se forem tratados nas primeiras 48, 72 horas, a crise poderá ser controlada em duas ou três semanas sem necessidade de internação hospitalar.
Como se vê, estabelecer um sistema básico de prevenção é o jeito de reduzir o número de leitos hospitalares. No entanto, eles são absolutamente necessários, se a situação agravar-se porque o atendimento adequado não foi introduzido precocemente. Nesse caso, a pessoa pode ficar muito perturbada, confusa, correndo riscos ou pondo em risco quem está por perto.
Vamos voltar às pessoas que estão nas ruas. Podemos recolhê-las para tratamento, mas, depois da alta, como lhes prestar assistência? O velhinho sem família nem recursos pode morar num asilo. Mas, se for portador de doença mental, os asilos estão impedidos por lei de recebê-los.

Drauzio – Os asilos hospitalares foram fechados?

Valentim Gentil – As pessoas fizeram esse desserviço com boas intenções. Não havia mais o conceito de hospital psiquiátrico e asilo virou sinônimo de manicômio. No final, proibiram a criação de uma entidade de apoio e proteção como as idealizadas por nossos antepassados. Não adianta oferecer residência hospitalar terapêutica, se o morador de rua ou a pessoa que dorme embaixo da ponte não tiver um lugar seguro para viver. Um lugar em que não seja obrigada a conviver com bandidos e malandros e não seja morta por grupos de extermínio, como mostram as notícias veiculadas na imprensa.
É preciso que essa gente se sinta amparada, alimentada, não passe frio, tenha atendimento básico de saúde e as doenças de pele tratadas. Esses cuidados podem ser oferecidos fora dos hospitais, mas requerem a criação de instituições pelas quais a sociedade possa pagar. Não adianta construir um condomínio supervisionado para colocar os moradores de rua. Se nem o Cingapura deu muito certo, como propor a mesma solução para os doentes mentais?

Drauzio – Como entregar para uma família com dificuldades econômicas extremas, em que todos precisam trabalhar, a responsabilidade de cuidar do portador de doença mental que pode criar problemas a cada minuto? Isso não seria uma maneira de o Estado lavar as mãos e livrar-se do problema?

Valentim Gentil – É uma pena que os conceitos da Psiquiatria Social e Comunitária, que eram bem intencionados e dirigidos para a reinserção social e reabilitação dos portadores de doença mental, tenham servido para resolver problemas de incapacidade gerencial, administrativa e financeira.
Recentemente, os jornais noticiaram o caso de uma senhora mãe de cinco filhos. A filha que era arrimo de família morreu e ela precisou sair para trabalhar. Em casa, deixava um filho um pouco retardado, mas que não era agressivo, e duas filhas psicóticas que, de vez em quando, agudizavam e criavam o maior transtorno. Isso obrigava a mãe a trancá-las dentro de casa. Os vizinhos do bairro pobre se incomodavam com a situação, reclamavam e chamavam a polícia. O pior é que essa senhora foi indiciada por cárcere privado das filhas, embora só agora essas moças doentes há 30 anos recebam a visita de uma equipe do sistema de saúde.
Mesmo se considerarmos famílias constituídas, estruturadas, com boas condições financeiras, acesso aos melhores serviços de saúde, essas também têm problemas porque não existem hospitais psiquiátricos modernos no Brasil.

INSTITUTO DE PSIQUIATRIA DO HC

Drauzio – O que representa o Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas de São Paulo nesse contexto?

Valentim Gentil – O Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas é a primeira instituição psiquiátrica moderna que se constrói na cidade de São Paulo depois de 50 anos. De repente, o mundo tomou consciência de que precisávamos de equipamento de saúde adequado para atender os portadores de doença mental, porque o caminho de suspender a hospitalização sem recursos para dar continuidade ao tratamento estava levando à falta de assistência os portadores de doenças mentais, mesmo aqueles que gozavam de boas condições sociais e econômicas e de estrutura familiar organizada.

Esse não é um problema só do Brasil. É universal, e precisamos encontrar soluções para resolvê-lo. Não dá para entrar em conflito ideológico e utilizar o paciente como massa de manobra. Não dá para aceitar a passeata do orgulho louco, como a que foi realizada recentemente. Que história é essa de ter orgulho de estar doente? Que loucura é essa? Alguém perguntou se essas pessoas querem continuar loucas ou receber atendimento especializado? Essa questão é de difícil resposta porque, conceitualmente, representa o oposto de tudo o que aprendemos nos últimos 50 anos. Estamos cientes de que vai ser duro reverter esse processo.

Publicado em 29/10/2012.

Revisado em 10/10/2016.

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